IVN

E-mailadres*

Voornaam

Achternaam

Provincie

Regio

Afdeling

Bent u lid van IVN

ID

Geslacht (omschrijving)

Type lid

Adres: Geadresseerde

Standaardadres: Straat

Standaardadres: Nummer

Standaardadres: Toevoegin

Standaardadres: Postcode

Standaardadres: Plaats

Standaardadres: Gemeente

Standaardadres: Provincie

Standaardadres: Staat

Standaardadres: Land

Standaardadres: Landnaam

Naam

Voorletters

Tussenvoegsel

Naam

Voornaam

Bankrekening (alleen het

Geboortedatum

Mobiel

Titel (omschrijving)

Vast

Aanhef: Adressering

Lidmaatschap actief

Start lidmaatschap

Einde lidmaatschap

Betaling

Betaalperiode

Opzegreden

Jaarbedrag